El modelo de seguros de gastos médicos que hoy prevalece en México enfrenta presiones estructurales que comprometen su viabilidad y sostenibilidad a largo plazo, advirtieron actuarios expertos.
En el marco del Foro sobre Seguros Médicos y Adultos Mayores en México, realizado en la Universidad Anáhuac, realizado este lunes, plantearon una ruta para hacer más accesible y sostenible el seguro de gastos médicos en el largo plazo, a través de esquemas más eficientes y segmentados.
Los expertos parten del fundamento de que el seguro médico no debe verse como un gasto, sino como una herramienta de protección patrimonial que evita que las familias comprometan su estabilidad ante los altos costos asociados a enfermedades o accidentes.
Sin embargo, advirtieron que uno de los principales factores de preocupación se centra en el incremento sostenido de los costos médicos, que están por encima de la inflación.
“Mientras la inflación acumulada de 2020 a 2024 ronda niveles aproximados a 30%, los honorarios médicos y costos hospitalarios han crecido a tasas mucho mayores (cercanas a 70% acumulado en el mismo período) muy por encima de la inflación general”, destaca el diagnóstico hecho por los actuarios expertos.
Esta diferencia genera una presión estructural sobre las primas de los seguros médicos y es uno de los factores que explica los constantes incrementos en las renovaciones de las pólizas, con un mayor impacto hacia los asegurados mayores de 65 años.
Bajo el principio de mutualidad, la alta frecuencia combinada con siniestros de alta severidad eleva el costo del riesgo.
El análisis actuarial expuesto en el Foro revela que el costo médico de un asegurado mayor de 65 años puede llegar a ser hasta seis veces superior al de una persona de 25 a 44 años, debido a una mayor prevalencia de enfermedades crónicas, como diabetes, cáncer, hipertensión y padecimientos cardiovasculares, además de mayores estancias hospitalarias y tratamientos más complejos. Este grupo concentra la mayor morbilidad, hospitalización y costo relativo tanto en el sistema público como en el privado.
De acuerdo con los expertos el Artículo 4° Constitucional, establece que la salud de los mexicanos es 100% responsabilidad del Estado, y que los países con mejores resultados en atención a adultos mayores operan bajo modelos de participación público-privada.
Entre los principales desafíos se encuentran: baja penetración y mutualidades pequeñas; sumas aseguradas ilimitadas; el abuso del seguro y aseguramiento de personas enfermas (riesgo moral y antiselección); falta de coordinación e información; sobreutilización de servicios médicos y hospitalarios; así como la ausencia de mecanismos de compensación de largo plazo. A esto se añade que hoy los asegurados cuentan con mayor información, lo que genera nuevos retos para el diseño y administración de los productos de seguros médicos.
¿Qué proponen para que el modelo sea sostenible y viable?
Como parte de las soluciones propuestas por los expertos, se plantearon diversos modelos innovadores de seguros para adultos mayores. Uno de ellos, son los seguros híbridos, que combinan una cobertura limitada reinstalable anualmente con componentes de ahorro. Otros son los seguros médicos con ahorro, donde el asegurado acumula recursos propios para financiar parte del incremento del seguro en edades avanzadas.
Está el caso de los productos indemnizatorios, que otorgan sumas aseguradas predefinidas ante determinados padecimientos, y seguros con límites y sublímites de responsabilidad, redes médicas cerradas y deducibles más altos para disminuir la volatilidad y contener el crecimiento de primas.
Además, se propuso migrar hacia un ecosistema integral de salud y seguros, con estrategias de prevención, telemedicina, inteligencia artificial y analítica predictiva. El objetivo es pasar de un modelo de “pagador de siniestros” a uno de coordinador (gestor) de la salud.
Asimismo, se destacó la importancia de fortalecer la colaboración público-privada, y en materia fiscal y regulatoria, los actuarios propusieron incentivos fiscales para adultos mayores: tasa cero de IVA en primas de seguros médicos y deducibilidad total en ISR para primas y aportaciones de ahorro destinadas a salud.
También revisaron experiencias internacionales exitosas donde se han implementado modelos de cobertura más accesibles y sostenibles mediante subsidios, prevención, integración de servicios y participación activa del Estado.
Los especialistas concluyeron que el futuro del seguro médico en México dependerá de su capacidad para transformarse de un esquema enfocado únicamente en pagar siniestros hacia un modelo integral de gestión de salud, prevención y acompañamiento financiero ante los retos de longevidad que enfrenta el país.
En el encuentro participaron los actuarios Luis Huerta, Director General en EKA; Pedro Aguilar, Consultor en MASConsulting; Dolores Armenta, Consultora asociada a CAPA; Jorge Barba, Director General en BF Actuarios; Ricardo Casares, Director Regional para LATAM en COVERGO; Eduardo Lara, Consultor Independiente; Mabel Marrón, Director técnico actuarial en Seguros Bx+; Froylan Puente, Director Regional Vida y Salud en Price Forbes; Martín Quezada, Director Técnico en Prevem Seguros; Patricia Quintero, Senior Client Manager en Swiss Re, y Jorge Rendón, Consejero Independiente.
